要介護認定

65歳以上の第1号被保険者と、特定疾病（関節リウマチ等16疾患）を持つ40〜64歳の第2号被保険者が認定申請の対象。認定結果は介護保険サービスの種類・量（支給限度額）を直接規定するため、申請から認定通知までの60日以内の期間（介護保険法第27条第11項）と認定精度の確保が現場の焦点になる。

認定の流れ

申請→訪問調査（認定調査員による74項目の基本調査）→一次判定（コンピュータによる推計）→介護認定審査会の二次判定→認定結果通知の順で進む。訪問調査は市区町村職員または委託を受けたケアマネジャーが実施する。二次判定を行う介護認定審査会は保健・医療・福祉の学識経験者5名程度で構成され、主治医意見書も考慮する。 訪問調査の74項目は「身体機能・起居動作」「生活機能」「認知機能」「精神・行動障害」「社会生活への適応」「過去14日間に受けた特別な医療」の6群に分類される。一次判定ソフトは介護認定基準時間（1日当たりの介護所要推計時間）を推計し、要介護度別の「分岐点時間」と比較して区分を仮決定する。この推計時間と主治医意見書の特記事項を加味して審査会が最終判定を行う。

認定区分と支給限度額

要支援1・2は介護予防サービスの利用対象で、地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを担う。要介護1〜5は居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）が居宅サービス計画を作成する。支給限度額（月額）は要介護度が上がるほど拡大し、要介護5は要支援1の約8倍の水準（介護保険法施行規則第63条に基づく告示による）。 令和6年度の支給限度額（月額）は要支援1が約5万530円、要介護5が約36万2,170円（告示「介護給付費単位数等の区分支給限度基準額」）。1割〜3割の自己負担を除いた額が介護報酬として事業者に支払われる。区分変更申請は状態悪化・改善時にいつでも可能で、変更認定の効力は申請日に遡る。

自治体担当者の実務課題

認定有効期間（原則12か月、更新で最大48か月）の管理と更新申請の漏れ防止が実務上の重要課題。新規申請の急増期（年度末・転入集中時期）には審査会の開催回数増加が必要になる。認定調査員の質の均一化（標準的な調査手法の習得）が認定精度を左右するため、定期的な研修と二次判定との乖離分析が欠かせない。

→ 実務手順: 要介護認定の申請受付から認定通知までの実務フローと注意点 認定調査員の質の均一性を保つため、全国統一の「認定調査員研修テキスト（厚生労働省）」に基づく定期研修が義務付けられている。認定調査の委託先ケアマネジャーが本人有利な記載を行う「調査バイアス」が問題視されており、抽出審査や調査後の実態確認が品質管理策として取られる。更新申請の漏れ防止には認定有効期間の管理台帳をシステムで一元管理し、満了90日前に更新案内を自動送付する仕組みが有効だ。