区分支給限度基準額

介護保険の居宅サービスは利用者が自分でサービスを組み合わせて使うため、際限なく使えば保険財政がもたない。区分支給限度基準額は、要介護度ごとに保険でまかなえるサービス量の天井を定め、給付の総量を管理する。

限度額は要支援1から要介護5までの区分ごとに単位数で示され、要介護度が重いほど大きい。ケアマネジャーはこの枠内でケアプランを組み立て、限度額を超えて使ったサービスは全額自己負担となる。すべての居宅サービスが対象ではなく、居宅介護支援や福祉用具購入、住宅改修などは別枠で管理される点に注意を要する。限度額の中でいかに本人の生活を支えるサービスを組むかが、ケアマネジメントの腕の見せどころとなる。

単位数による上限管理

区分支給限度基準額は、金額ではなく「単位数」で定められる。介護サービスの報酬は単位数で表され、一単位の単価は地域やサービス種別により異なるため、サービス量の上限を全国共通で示すには単位数が適している。要支援1から要介護5までの区分ごとに上限単位数が設定され、要介護度が重いほど枠が大きくなる。ケアマネジャーはこの単位数の枠内でサービスを組み合わせ、超過分は保険給付されず全額自己負担になる。一単位は原則10円を基本とし、地域区分とサービス種別ごとの上乗せ割合で実際の単価が決まる。

限度額の枠外となるサービス

区分支給限度基準額の管理対象は、訪問介護や通所介護などの居宅サービスが中心で、すべての給付が含まれるわけではない。居宅介護支援（ケアマネジメント）は利用者負担がなく限度額の枠外であり、福祉用具購入費や住宅改修費はそれぞれ別の上限が設けられている。施設サービスも区分支給限度基準額の対象外である。どのサービスが限度額に算入され、どれが別枠かを把握していないと、ケアプランの組み立てや利用者への説明を誤るため、実務上の基本知識となる。