特定疾病

40歳から64歳の人は、どんなときに介護保険のサービスを使えるのか。その鍵が特定疾病である。介護保険の第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）は、原因を問わず認定を受けられる第1号被保険者と異なり、要介護・要支援の状態が特定疾病によって生じた場合に限って給付を受けられる。特定疾病は、末期がん、関節リウマチ、初老期の認知症、脳血管疾患、パーキンソン病関連疾患など、加齢との関連が医学的に認められる16の疾病が定められている。交通事故による障害など特定疾病に当たらない原因で介護が必要になった場合、第2号被保険者は介護保険ではなく障害福祉サービスなど別の制度で対応することになる。窓口では、申請者の年齢と原因疾患の確認が給付の可否を分ける重要な判断点になる。

第2号被保険者の給付要件

介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と、40歳以上65歳未満の医療保険加入者である第2号被保険者に分かれる。第1号被保険者は原因を問わず要介護・要支援状態になれば給付を受けられるが、第2号被保険者は、その状態が16の特定疾病に起因する場合に限られる。これは、現役世代の保険料負担と給付の範囲を、加齢に伴う心身の変化という介護保険の趣旨に沿わせるための線引きである。要介護認定の申請時には、第2号被保険者については主治医意見書で原因疾患が特定疾病に該当するかが確認される。

特定疾病に当たらない場合の制度の使い分け

第2号被保険者が、特定疾病以外の原因、たとえば交通事故や労働災害による障害で介護が必要になった場合、介護保険の給付対象とはならない。この場合は障害福祉サービスや、労災保険、自賠責保険などが対応する。逆に特定疾病に該当すれば、若くても要介護認定を受けて訪問介護や福祉用具貸与などの介護保険サービスを利用できる。窓口では年齢と原因疾患の両面を確認し、介護保険と障害福祉サービスのどちらが適用されるかを正しく案内する必要がある。両制度の併給調整も論点となる。