高額療養費

大きな病気や入院で医療費がかさむと、たとえ三割負担でも家計を直撃し、治療をためらう事態になりかねない。高額療養費は、ひと月の自己負担に上限を設け、それを超えた分を払い戻すことで、医療費の青天井な負担から家計を守る。

自己負担限度額は、年齢（70歳未満か以上か）と所得区分に応じて段階的に定められ、所得が低いほど上限も低く抑えられる。事後に払い戻しを受ける償還払いのほか、「限度額適用認定証」を提示すれば窓口での支払い自体を限度額までに抑えられる現物給付の仕組みもある。市町村は国民健康保険や後期高齢者医療制度の保険者として、この支給事務や認定証の交付を担う。介護費が重なる世帯には、医療と介護の自己負担を合算する高額医療・高額介護合算療養費も用意される。

自己負担限度額の決まり方

高額療養費の上限額は、加入者の年齢と所得によって決まる。70歳未満では所得に応じて区分が分かれ、所得が高い人ほど限度額も高く、低い人ほど低く設定される。70歳以上はさらに細かい区分があり、外来だけの上限も設けられる。所得に応じて負担の天井を変えるのは、負担能力に見合った形で家計を守るためである。限度額は月単位・医療機関単位で計算されるのが原則で、月をまたぐ入院では月ごとに上限が適用される。長期にわたり高額な医療を受ける場合には、直近12か月で3回以上該当すると限度額が下がる多数回該当の仕組みもある。

償還払いと現物給付

高額療養費はもともと、いったん窓口で自己負担を全額払い、後から限度額を超えた分の払い戻しを受ける償還払いだった。しかし、いったん高額を立て替える負担は重いため、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示すれば、窓口での支払いを最初から限度額までにとどめられる現物給付化が進んだ。市町村は国保や後期高齢者医療の保険者として、この認定証の交付と高額療養費の支給を担う。近年はマイナンバーカードを保険証として使うオンライン資格確認により、認定証の事前申請なしでも窓口負担を限度額までにとどめられる運用が広がっている。