高額医療・高額介護合算療養費

医療と介護を同時に使う世帯では、それぞれの自己負担が別々に重なって家計を圧迫する。この二重の負担を世帯単位でならして上限を設けるのが、高額医療・高額介護合算療養費である。

この制度は、医療保険の高額療養費と介護保険の高額介護サービス費がそれぞれ月単位で負担を抑えてもなお、両方を使い続ける世帯では年間の負担が過大になることへの対応である。毎年8月から翌年7月までの1年間を単位に、世帯内で同一の医療保険に加入する人の医療と介護の自己負担を合算し、所得区分に応じた年額の限度額を超えた分が払い戻される。申請主義であり、介護保険者（市町村）が支給額を計算したうえで、医療保険者と按分して支給する手続を要する。高齢の夫婦世帯などで負担軽減の効果が大きく、窓口で案内を求められることの多い制度である。

月単位の制度を補う年単位の上限

この制度の位置づけは、月ごとに働く高額療養費・高額介護サービス費の「すき間」を年単位で埋める二段構えにある。医療だけ、あるいは介護だけが重い世帯は各制度の月額上限で救済されるが、医療と介護の双方を恒常的に使う世帯は、それぞれの上限内に収まっていても合計すると年間で多額の負担になる。これを世帯・年単位で合算して再度上限をかけることで、医療と介護をまたぐ負担の集中を緩和する。所得区分ごとに年額の限度額が設定され、現役並み所得者ほど限度額が高く、住民税非課税世帯ほど低く抑えられる。

保険者間の按分と申請手続

支給にあたっては、合算対象となった自己負担を医療保険分と介護保険分に按分し、それぞれの保険者が支給を分担する。実務上は、まず介護保険者である市町村が介護分の自己負担額を証明し、利用者が医療保険者に申請して計算が行われる流れになる。世帯内で加入する医療保険が異なる場合は合算できないなど対象の範囲に注意を要し、申請しなければ給付されないため、対象になりうる世帯への周知が運用上の課題となる。市町村は介護分の自己負担額証明書の交付を担うため、医療保険者と連携して支給漏れを防ぐ事務が窓口に生じる。