要介護状態区分

ケアマネジャーがケアプランを組むとき、まず確認するのが「この人は要介護いくつか」である。要介護状態区分は要支援1・2と要介護1から5の合わせて7段階からなり、要介護認定の二次判定(介護認定審査会)で確定する。区分が決まると、その区分ごとに1か月あたり保険でまかなえるサービス量の上限(区分支給限度基準額)が定まり、利用できる介護サービスの種類や量がここで枠づけられる。区分が軽い要支援1・2の人は介護予防サービスや総合事業が中心になり、要介護1以上になると施設入所や訪問・通所の介護給付が使える、というように制度上の扱いも区分で分かれる。実務では、状態が変われば区分変更の申請ができること、認定には有効期間があり更新のたびに区分が見直されることが、利用者・家族への説明の要点になる。

7段階の区分と決まり方

要介護状態区分は、軽い順に要支援1・要支援2・要介護1・要介護2・要介護3・要介護4・要介護5の7段階である。区分は、認定調査の結果をコンピュータで処理する一次判定と、その結果に主治医意見書を加えて介護認定審査会が審査する二次判定の二段構えで決まる。一次判定は全国一律のロジックで要介護認定等基準時間(介護に要する時間の推計)を算出し、その時間の長さで区分の目安を出す。二次判定では、認知症による手間や介護の手間が一次判定に反映されにくいケースを審査会が補正し、最終的な区分を確定させる。要支援と要介護の境目(要支援2と要介護1)は基準時間が近く、状態の改善見込みや認知機能の状態で振り分けられるため、現場で説明を求められやすい境界である。

区分が決めるサービスの上限と中身

要介護状態区分は、使えるサービスの量と種類の両方を枠づける。量の面では、区分ごとに区分支給限度基準額が定められ、1か月に保険でまかなえる在宅サービスの上限がこの枠で決まる。枠を超えて使った分は全額自己負担になるため、ケアマネジャーは区分に見合う範囲でケアプランを組む。種類の面では、要支援1・2の人は介護予防サービスや介護予防・日常生活支援総合事業が中心で、特別養護老人ホームなどの施設サービスは原則として要介護3以上でなければ利用できない、といった制限が区分に連動する。状態が重くなれば区分変更の申請でより上位の区分への見直しを求められ、認定の有効期間が切れる前には更新認定で区分が改めて判定される。