審査支払機関

国民健康保険や後期高齢者医療、介護保険を運営する自治体にとって、医療機関や事業所から日々届く膨大な請求を保険者が自前で一件ずつ審査するのは現実的でない。この審査と支払の事務を保険者から委ねられて一括処理するのが審査支払機関であり、被用者保険を社会保険診療報酬支払基金が、国民健康保険・介護保険・障害福祉を国民健康保険団体連合会が分担する。事業者は点数表や算定ルールに沿って作成したレセプトを審査支払機関へ提出し、機関は過誤や算定誤りを査定して請求額を補正したうえで、保険者から受け取った費用を事業者へ支払う。保険者にとっては個々の請求を審査する負担を負わずに済み、事業者にとっては多数の保険者へ個別に請求する手間が省ける、保険給付の実務の結節点である。返戻・査定・過誤調整の扱いは現場の請求事務に直結するため、自治体の国保・介護・障害福祉の給付担当が日常的にやり取りする相手となる。

二つの機関による審査支払の分担

審査支払機関は、対象とする保険制度によって役割が分かれている。被用者保険（健康保険組合・全国健康保険協会・共済組合など）の診療報酬は社会保険診療報酬支払基金が審査・支払を担い、市町村国保や後期高齢者医療など地域保険の診療報酬、および介護保険の介護給付費・障害福祉サービスの給付費は国民健康保険団体連合会が担う。いずれも、保険者から審査支払を委託され、診療報酬点数表や療養担当規則、各サービスの報酬告示に照らして請求内容を点検する。過大・不正な請求や算定誤りは査定・返戻して補正し、確定した費用を保険者から受け取って事業者へ支払う。市町村ごとに審査基準がばらつかないよう、専門の審査委員会が共通の目線で点検する点に制度上の意味があり、小規模な保険者でも適正な給付管理が成り立つ基盤になっている。

審査支払にとどまらない事務の広がり

審査支払機関の事務は、レセプトの審査と費用の支払にとどまらない。社会保険診療報酬支払基金は、現役世代の保険者が拠出する後期高齢者支援金や前期高齢者納付金を集め、後期高齢者医療や前期高齢者を多く抱える保険者へ交付する、医療保険制度全体の財政調整の資金の通り道でもある。国民健康保険団体連合会は、介護保険では市町村から委託を受けて事業所への給付費を支払うほか、サービスに関する苦情処理（指定基準違反の調査や事業者への指導助言）も担い、保険者・事業者・利用者の三者の間で中立的な役割を果たす。両機関が蓄積するレセプトや給付費のデータは医療費・介護費の分析に使われ、自治体の保険料率の見直しや給付費の見通しの基礎資料となって給付の適正化を支える。請求実務では、提出形式の指定や返戻・過誤の処理の仕方が現場の事務量を左右する。