診療報酬

国民健康保険や後期高齢者医療を運営する自治体にとって、診療報酬は医療給付費の規模を直接左右する制度であり、改定のたびに財政見通しの前提が動く。診療報酬は診療行為ごとに1点10円の点数で評価され、医療機関はこの点数に基づきレセプト（診療報酬明細書）を作成して審査支払機関へ請求する。点数は原則2年ごとに改定され、改定率は内閣が予算編成過程で決定するため、社会保障費の抑制と医療の質の確保のせめぎ合いの焦点となる。介護報酬とは別建ての公定価格であるが、6年に一度は両者が同時改定され、在宅医療と介護の連携などで制度設計上の整合が図られる。自治体の国保担当者は、改定内容を踏まえた医療費の動向分析や、保険料率の見直しの基礎資料としてこの仕組みを理解しておく必要がある。

点数制と改定の仕組み

診療報酬は個々の診療行為に点数を割り当て、1点を10円として算定する出来高払いを基本とする（入院では一部に包括払いのDPC制度が併用される）。医療機関は提供した医療をレセプトにまとめ、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険団体連合会）の審査を経て保険者から支払いを受ける。点数の設定・改定は厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）の答申を経て告示し、原則2年ごとに見直される。改定率は本体（技術料）と薬価等に分けて内閣が予算編成の中で決定するため、医療政策と財政の交点に位置づく。介護報酬とは別の体系だが6年に一度は同時改定の年が巡り、医療と介護の役割分担や連携を促す観点から整合が図られる。