指導監査

事業者の指定をした自治体が、その事業所が基準どおりに運営し報酬を正しく請求しているかをどう担保するのか。その柱となるのが指導監査である。指導監査は性質の異なる二段で構成され、まず広く事業所を対象に運営や記録、報酬算定の状況を確認し助言・是正を促す実地指導（集団指導・個別指導）があり、ここで不正請求や著しい基準違反の疑いが見つかったとき、より強い権限で事実関係を調べる監査へ移る。監査の結果、不正や虚偽が確認されれば、報酬の返還命令、指定の効力停止、指定取消といった重い処分に至る。担当者にとっては、運営規程・人員配置・サービス提供記録・加算の算定根拠といった書類を事前に整えさせ、指導で示した是正事項が次回までに改善されているかを追うことが実務の中心になる。実地指導と監査では根拠も手続も処分の重さも異なるため、どちらの段階にあるかを取り違えないことが要点となる。

実地指導と監査の段階の違い

指導監査は、性質と権限の異なる二つの段階から成る。実地指導は、指定基準の遵守やサービスの質の確保、適正な報酬請求を目的として、指定権者が事業所へ出向き、運営規程・勤務表・サービス提供記録・個別援助計画・加算の算定根拠等を確認し、不備のある点に助言や是正を行うものである。多数の事業者を集めて制度説明や注意喚起を行う集団指導とあわせて運用される。これに対し監査は、実地指導等で不正請求や著しい運営基準違反、虚偽報告の疑いが認められたときに行われ、報告徴収や立入検査の権限を用いて事実関係を確定する。実地指導が改善を促す行政指導の色彩を持つのに対し、監査は不利益処分の前提となる事実認定を目的とする点で性質が異なり、両者を区別して臨む必要がある。

監査後の処分と報酬返還

監査の結果、不正請求や基準違反の事実が確認された場合、指定権者は段階に応じた措置をとる。軽微なものは文書による改善勧告・改善命令にとどまるが、不正や虚偽が重大であれば指定の全部または一部の効力停止、最も重い場合は指定の取消に至る。あわせて、不正に受領した介護報酬等については返還が命じられ、不正の程度に応じて返還額に一定割合を加算した額（加算金）の納付を求められることがある。指定取消を受けた事業者は一定期間、新たな指定を受けられない欠格期間が設けられる。これらの処分は事業者の存続に直結するため、事業者側は監査の対象となった請求や記録について事実関係を整理し、自治体側は処分理由を明確にして手続の適正を確保する必要がある。