レセプト

公的医療保険の費用は、患者の窓口負担を除く部分が保険者から医療機関へ後払いされる。その請求の単位となるのがレセプトで、患者一人の一医療機関・一か月分の診療行為を点数化し、傷病名・診療日数・投薬・検査などを記載する。福祉部門でも、生活保護の医療扶助は医療券・調剤券に基づき医療機関がレセプトを起こし、国保連を経て費用が支払われるため、レセプトと券の突合が福祉事務所の管理事務として動く。提出されたレセプトは審査支払機関が点検し、記載や算定に誤りがあれば返戻され、過大な算定は査定で減額される。電子レセプトによるオンライン請求が原則となり、月遅れ請求や縦覧・突合点検といった事務も電子化が進んでいる。

請求から支払までの流れ

レセプトは原則として診療した月の翌月10日までに、医療機関から審査支払機関（社会保険分は社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険・後期高齢者医療分は国民健康保険団体連合会）へ提出される。審査支払機関は記載事項・算定要件・傷病名と投薬の整合などを審査し、不備があるものは医療機関へ返戻し、過剰と判断した部分は査定して減額する。審査を通ったレセプトは保険者へ回り、保険者が費用を支払う。生活保護の医療扶助では、福祉事務所が発行した医療券・調剤券の情報と医療機関が起こしたレセプトを突き合わせ、対象者・期間・給付内容の一致を確認したうえで国保連を経由して支払う仕組みがとられる。

電子レセプトと点検事務

現在はオンラインまたは電子媒体による電子レセプト請求が原則で、紙レセプトは例外的な取扱いに限られる。電子化により、同一患者の複数月分を時系列で照合する縦覧点検、医科と調剤など複数明細を照合する突合点検が機械的に行えるようになり、重複や算定誤りの発見が進んだ。保険者側でも、レセプトデータを健診結果と組み合わせて保健事業に活用するデータヘルスの基盤となっている。一方で、月遅れ請求や返戻・査定への対応は医療機関の事務負担として残り、福祉事務所にとっても医療扶助費の適正化に向けたレセプト点検は重要な業務である。