国民皆保険

病気になったとき誰もが保険で医療を受けられるのはなぜか、という問いの制度的根拠が国民皆保険である。日本では、職域の被用者保険、自営業者などの国民健康保険、75歳以上の後期高齢者医療制度のいずれかにすべての国民が必ず加入し、無保険の状態が原則として生じない。これにより、患者は医療機関で原則3割などの一部負担を支払うだけで必要な医療を受けられ、残りは保険から給付される。国民健康保険法の改正で全市町村に国保が義務づけられた1961年に国民皆保険が実現したとされる。市町村・国民健康保険組合・後期高齢者医療広域連合などが保険者として保険料の徴収と給付を担い、国・都道府県が財政を支える。誰もが保険に加入する前提があるからこそ、高額療養費や現物給付といった他の医療保障の仕組みが全国民に行き渡る。

三層の公的医療保険による全国民のカバー

国民皆保険は、性質の異なる複数の公的医療保険を組み合わせ、すき間なく全国民を覆うことで成り立つ。会社員などの被用者は健康保険・共済組合などの被用者保険に加入し、自営業者・農業者・無職者などは市町村または国民健康保険組合が運営する国民健康保険に加入する。さらに75歳以上の高齢者は後期高齢者医療制度へ移る。職域を離れても国保が受け皿となり、年齢が進めば後期高齢者医療へ移行するため、生涯にわたり無保険の期間が生じない設計になっている。1961年に国民健康保険法の改正で全市町村に国保の運営が義務づけられたことで、被用者保険でカバーされない住民が国保に取り込まれ、国民皆保険が完成したとされる。

皆保険を支える財政と他制度との関係

国民皆保険は加入者の保険料だけでは維持できず、国・都道府県・市町村による公費負担が組み込まれている。とくに国民健康保険は加入者に高齢者・低所得者が多く保険料収入が乏しいため、2018年度からは都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村と共同で運営する仕組みへ再編された。後期高齢者医療制度も、給付費の約5割を公費で、約4割を現役世代からの後期高齢者支援金で賄う。国民皆保険という前提があることで、高額療養費制度・療養の給付の現物給付・出産育児一時金などの給付が全国民に等しく及び、医療へのアクセスの平等が制度全体として担保される。