個別支援計画

障害福祉の利用者を一人受け入れたとき、事業所はその人のために何を、どこまで提供するのかを文書で定める。これが個別支援計画である。各事業所のサービス管理責任者が作成し、利用者の意向や課題を踏まえて支援の目標・内容・提供方法を具体的に書き込み、定期的なモニタリングで見直す。よく混同されるのが、相談支援専門員が作るサービス等利用計画との関係である。サービス等利用計画は複数の事業所にまたがる支援全体の方針を描く上位計画であり、個別支援計画は各事業所が自分のところで何を提供するかを定める実行計画として、その下に位置づけられる。実務では、サービス等利用計画と個別支援計画の整合をどう取るか、両計画の作成・見直しのタイミングをどう合わせるかが、利用者支援の質を左右する。

サービス等利用計画との役割分担

障害福祉では2層の計画が動く。上位にあるのが相談支援専門員の作るサービス等利用計画で、利用者の生活全体を見渡し、どの事業所のどのサービスをどう組み合わせるかという支援全体の方針を描く。その下にあるのが各事業所のサービス管理責任者の作る個別支援計画で、自事業所が提供する支援に限って、目標・内容・担当・提供方法を具体的に定める。たとえば就労継続支援と生活介護を併用する利用者なら、サービス等利用計画は両者を束ねる全体方針を、個別支援計画は各事業所がそれぞれ自分の支援について作る。両者は上下関係にあり、個別支援計画はサービス等利用計画の方針と整合していなければならない。相談支援専門員とサービス管理責任者の連携が崩れると、計画どうしが食い違い、利用者にとって一貫しない支援になる。

作成のプロセスとモニタリング

個別支援計画は、サービス管理責任者がアセスメント(利用者の意向・心身の状況・生活環境の把握)から始めて作成する。原案を作ったら、サービス提供にあたる職員を集めた会議で内容を検討し、利用者・家族へ説明して同意を得たうえで交付する。計画は作って終わりではなく、定期的にモニタリングを行い、目標の達成度や状況の変化に応じて見直す。この一連のプロセス(アセスメント・計画作成・支援会議・モニタリング)を回すことがサービス管理責任者の中心的な役割であり、計画やモニタリングを欠くと報酬の減算の対象になる。利用者本人を交えて目標を立て、本人の希望を起点に支援を組み立てる点が、支援者の都合で支援を当てはめる発想との分かれ目になる。