公的医療保険

窓口で支払う医療費が原則3割で済むのはなぜか、その仕組みを支えるのが公的医療保険である。日本は国民皆保険を採り、すべての住民がいずれかの公的医療保険に加入する建前をとる。制度は加入者の属性で分かれ、被用者を対象とする健康保険（協会けんぽ・組合健保）、自営業者や無職者を対象とする国民健康保険、75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度が並立する。保険者は被保険者から保険料を徴収し、医療機関に診療報酬を支払う主体であり、市町村国保では市町村が、後期高齢者医療制度では都道府県単位の広域連合が保険者となる。自治体職員にとっては、国保の保険料賦課・徴収、高額療養費や特定健診の事務がこの制度の運用そのものであり、生活保護の医療扶助は公的医療保険に加入できない被保護者を対象とする補完的な位置づけにある点を押さえる必要がある。

三つの制度区分と保険者

公的医療保険は加入者の属性によって三つに大別される。第一に被用者保険で、民間被用者を対象とする全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）と、大企業の健康保険組合が運営する組合管掌健康保険（組合健保）、公務員等の共済組合がこれにあたる。第二に地域保険である国民健康保険で、被用者保険に加入しない自営業者・無職者・退職者を市町村と都道府県が運営する。第三に後期高齢者医療制度で、75歳以上（および一定の障害がある65歳以上）を都道府県単位の後期高齢者医療広域連合が運営する。いずれも保険料を徴収し、医療機関へ診療報酬を支払う「保険者」を中核とする点が共通し、被保険者は被保険者証の提示により一部負担金のみで療養の給付を受ける。

国民皆保険と生活保護との関係

日本は1961年に国民皆保険を達成し、すべての住民をいずれかの公的医療保険に帰属させる仕組みを確立した。これにより無保険者を原則として生じさせない設計だが、生活保護の被保護者は例外である。被保護者は国民健康保険・後期高齢者医療制度の適用除外とされ、医療は公的医療保険ではなく生活保護法の医療扶助によって現物給付される。したがって被保護者が保護廃止により自立すると、改めて国保等への加入手続が必要になる。自治体の福祉・国保部門の連携が問われるのはこの境界であり、医療扶助と公的医療保険の適用関係を誤ると未収金や二重給付を招く。