返戻

公的医療保険や介護保険の費用請求は、審査支払機関による審査を経て支払われる。審査の過程で、傷病名と診療内容の不整合、必要な記載の欠落、給付管理票と介護給付費明細書の不一致といった不備が見つかると、その請求はいったん支払の対象から外され、補正のうえ再提出するよう提出元へ差し戻される。これが返戻である。返戻された請求は、医療機関やケアマネジャー・サービス事業所が内容を修正し、翌月以降にあらためて請求し直すため、入金が遅れる。返戻は記載不備を理由とする差し戻しである点で、算定内容そのものを減額する査定とは異なり、いったん確定した給付を取り下げて正しい内容に直す過誤調整とも区別される。返戻・査定・過誤調整の発生をいかに抑えるかは、請求事務の効率を左右する実務上の課題である。

返戻・査定・過誤調整の違い

請求書類をめぐる差し戻し・修正には、性質の異なる三つの処理がある。返戻は、記載漏れや書類間の不一致など形式・整合上の不備を理由に、審査支払機関が請求を受理せず提出元へ差し戻すもので、補正して再提出すれば支払の対象となる。査定は、請求自体は受理するが、過剰・不適切と判断した算定部分を審査支払機関が減額するもので、提出元は減点された理由を確認し、必要なら再審査を申し立てる。過誤調整は、いったん支払が確定した後に誤りが判明したとき、その請求を取り下げて正しい内容で請求し直す処理である。返戻は支払前、過誤調整は支払後という時点の違いがあり、現場ではこれらを区別して事務を行う。

介護保険における返戻

介護保険では、ケアマネジャーが提出する給付管理票と、各サービス事業所が提出する介護給付費明細書を国保連が突き合わせて審査するため、両者の単位数・サービス種類・利用日数などに食い違いがあると返戻が生じる。とくにケアマネジャーの給付管理票の提出遅れや記載誤りは、関係する複数事業所の請求をまとめて返戻に巻き込み、各事業所の入金遅延を招く。返戻となった請求は、原因を特定して翌月以降に再請求するか、支払後であれば過誤調整で是正する。返戻の多さは現場の事務量を押し上げるため、提供実績の正確な突合と期限内提出が事務改善の要点となる。